Dowód ubezpieczenia
Od 1 stycznia 2013 roku, osoba ubezpieczona w NFZ może potwierdzić swoje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w następujący sposób:
- Na podstawie numeru PESEL za okazaniem dokumentu tożsamości: np. dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu, legitymacji uczniowskiej - w przypadku osoby, która nie ukończyła 18 r.ż..
- Weryfikacja uprawnienia odbywa się w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorcy, z którego w województwie zachodniopomorskim korzystają wszyscy lekarze rodzinni, poradnie specjalistyczne, pracownie diagnostyczne, szpitale.
- eWUŚ jest codziennie aktualizowany o dane otrzymywane m.in. z ZUS, KRUS i MSW. Przedstawia stan uprawnienia pacjenta w dniu, w którym dokonano weryfikacji.
- Weryfikacja polega na wpisaniu do systemu informatycznego numeru PESEL pacjenta:
- zielone światło oznacza potwierdzenie prawa do świadczeń
- czerwone światło oznacza brak potwierdzenia w danym dniu prawa do świadczeń; może być efektem nieprawidłowego zgłoszenia do ubezpieczenia, dokonanego przez płatnika składki, którym w większości przypadków jest pracodawca/ zleceniodawca i z nim tę sprawę należy wyjaśnić.
- Okazując jeden z nadal obowiązujących papierowych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie, np. legitymację ubezpieczeniową, dolny odcinek druku RMUA lub zaświadczenie od pracodawcy.
- Papierowy dokument potwierdzający ubezpieczenie jest przydatny w sytuacji, gdy system eWUŚ nie potwierdza danego dnia prawa pacjenta do świadczeń lub gdy nie można skorzystać z systemu elektronicznej weryfikacji.
- Składając pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń (oświadczenie pacjenta, oświadczenie opiekuna)
- Oświadczenie składane jest w sytuacji braku potwierdzenia prawa do świadczeń w systemie eWUŚ oraz braku papierowego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie.
- Oświadczenie składa ubezpieczony pacjent, a w przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych - przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny.
- Wzory oświadczeń określił Minister Zdrowia mając na względzie zapewnienie czytelności oświadczeń. Są one załącznikami do rozporządzenia. Formularze oświadczeń powinny być w każdej placówce opieki zdrowotnej posiadającej umowę z NFZ. Można też samemu je wydrukować, a w razie potrzeby wypełnić i złożyć u świadczeniodawcy.
- Zgodnie z przepisami osoba, która złoży oświadczenie pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, chyba że w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że takie prawo posiada.
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:
- w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
- w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym
- pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)
Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (obowiązują w sytuacji braku potwierdzenia w systemie eWUŚ prawa pacjenta do świadczeń, do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego)
dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
- lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej
- lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy
RMUA jest miesięcznym raportem wystawianym przez pracodawcę pracownikowi (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni). Od 01 stycznia 2012 r. obowiązuje ustawa o redukcji niektórych obowiązków obywateli i przedsiębiorców, (Dz.U.2011.232.1378) zgodnie z którą płatnik składek przekazuje ubezpieczonemu zestawienie zapłaconych składek raz w roku (do końca lutego za poprzedni rok), ale na żądanie ubezpieczonego jest obowiązany wystawić mu dokument RMUA raz na miesiąc - za miesiąc poprzedni.
Dolny odcinek RMUA zawiera następujące dane: imię i nazwisko osoby ubezpieczonej, jej PESEL, okres rozliczeniowy za jaki opłacono składkę, kod właściwego oddziału NFZ oraz pieczęć adresową płatnika wraz z podpisem pracodawcy lub osoby upoważnionej. Tutaj znajduje się wzór ZUS RMUA dla osoby ubezpieczonej.
Dokumenty ZUS RMUA potwierdzają okres zatrudnienia oraz ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego. Należy je przechowywać w domowym archiwum!
dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą
- druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc
dla osoby ubezpieczonej w KRUS
- zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)
dla emerytów i rencistów
- legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
- lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
- lub aktualny odcinek emerytury lub renty
- lub dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy)
dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie
- umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne
dla członka rodziny osoby ubezpieczonej
- dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
- lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
- lub legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
- lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS
W przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.
W przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.
Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:
- ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
- wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.
Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły
dla osoby bezrobotnej
- aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego
dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń
z pomocy społecznej
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni
dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA
- EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
- lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)
dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim
- zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego.
dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty:
- zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub rentyUwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają
dla ubezpieczonych w Śląskim Oddziale NFZ:
- elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego wraz z potwierdzeniem opłacenia składki i zgłoszeniem do ubezpieczenia lub dowody ubezpieczenia takie, jak dla innych ubezpieczonych (z uwagi na brak czytników, tj. możliwości odczytania informacji zawartych w karcie elektronicznej)
dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński:
- zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnegoUwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku.
dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP:
- karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki.
dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia:
- dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia
dla osoby poszkodowanej poza granicami państwa
- legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa
dla weterana poszkodowanego - funkcjonariusza
- dokument weterana poszkodowanego - funkcjonariusza wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych (Obwieszczenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 30 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranom poszkodowanym-funkcjonariuszom. Dz.U. 2013 poz. 1564
Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń
Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:
- daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
- daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
- daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.
Wyjątkami od tej zasady są:
- legitymacja emeryta - ważna bezterminowo
- zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:
- w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę
- w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
- w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
- w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
- w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.
Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:
- ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów
- ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów
Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:
- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym
- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły
- ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
- pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku,
Po upływie tego czasu osoba, która chce nadal korzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyskać inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczyć się dobrowolnie. Jeżeli tego nie uczyni, poniesie koszty udzielonych jej świadczeń.
Podstawa prawna:
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów Dz.U.09.186.1444 Załącznik nr 16